Диагностика глаукомы

Ранние признаки и почему глаукома опаснее чем кажется

Глаукома – это хроническое прогрессирующее заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), атрофией зрительного нерва и необратимой потерей зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире после катаракты, причем до 50% больных не подозревают о своем диагнозе до поздних стадий.

Основная опасность глаукомы заключается в ее бессимптомном течении на ранних этапах. Постепенная гибель ганглиозных клеток сетчатки и нервных волокон приводит к необратимому сужению полей зрения, а в конечной стадии – к полной слепоте. Поскольку повреждения зрительного нерва невозможно восстановить, ключевую роль в сохранении зрения играет ранняя диагностика и своевременное лечение.

Почему раннее выявление глаукомы критически важно

1. Необратимость потери зрения – в отличие от катаракты, где зрение можно восстановить хирургически, при глаукоме утраченные зрительные функции невозможно вернуть
2. Бессимптомное начало – открытоугольная глаукома (наиболее распространенная форма) годами развивается без боли или явных признаков, пока не наступает выраженное ухудшение зрения
3. Прогрессирующий характер – без лечения болезнь неуклонно развивается, приводя к слепоте. Однако при раннем выявлении процесс можно стабилизировать
4. Эффективность терапии – современные методы (медикаментозные, лазерные, хирургические) позволяют контролировать ВГД и замедлять прогрессирование повреждения зрительного нерва

Глаукома: патофизиология

Прежде чем перейти к обсуждению диагностических подходов, необходимо четко понимать, что представляет собой глаукома и почему ее раннее выявление имеет первостепенное значение

Глаукома характеризуется дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и аксонов, формирующих зрительный нерв. В большинстве случаев нарушение связано с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), однако глаукома может возникнуть и при нормальных значениях ВГД (глаукома нормального давления). Важно отметить, что повреждение зрительного нерва при глаукоме носит необратимый характер.

Ключевые формы глаукомы:

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ): Наиболее распространенная форма, при которой наблюдается постепенное повышение ВГД вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть – дренажную систему глаза. Этот процесс часто протекает бессимптомно на ранних стадиях.
• Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ): Возникает в результате механической блокады угла передней камеры глаза радужной оболочкой, что приводит к блокированию нормального оттока внутриглазной жидкости и приводит к резкому повышению ВГД. Острая форма ПЗУГ требует немедленной медицинской помощи.
• Глаукома нормального давления (ГНД): При этом типе глаукомы повреждение зрительного нерва происходит при нормальных значениях ВГД. Патогенез ГНД до конца не изучен, однако предполагается, что ключевую роль играют нарушения микроциркуляции в зрительном нерве и его повышенная чувствительность к нормальному ВГД.
• Вторичная глаукома: развивается по мере осложнения других заболеваний или изменений, таких как катаракта, увеит, травма глаза, применение кортикостероидов, новообразования глаз и другие.
• Врожденная глаукома: Редкая форма, обусловленная аномалиями развития дренажной системы глаза.

Сохранение зрительной функции – приоритетная задача, поскольку поражение зрительного нерва при глаукоме необратимо. Именно поэтому выявление и лечение глаукомы на ранних стадиях имеет огромное значение для поддержания активной трудовой деятельности, сохранения социальных связей и, в конечном итоге, обеспечения высокого качества жизни пациентов. Своевременное начало терапии позволяет сохранять независимость и самостоятельность в повседневной жизни, предотвращая ограничения, которые неизбежны при прогрессирующем потере зрения.

Терапевтические мероприятия на начальных стадиях заболевания, как правило, требуют значительно меньших финансовых затрат для самих пациентов, чем лечение запущенных стадий, когда повреждение зрительного нерва становится более выраженным и требует применения более агрессивных и дорогостоящих методов. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение глаукомы не только улучшают качество жизни пациентов, но и позволяют оптимизировать расходы на ее лечение.

Факторы, повышающие риск развития глаукомы

Определение фактора риска позволяет выделить группу людей, нуждающихся в более частых и тщательных обследованиях. К основным факторам риска относятся:

• Возраст: Риск развития глаукомы экспоненциально увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет
• Наследственность: Наличие глаукомы у близких родственников (родителей, братьев, сестер) значительно повышает вероятность развития заболевания. Генетическая предрасположенность играет решающую роль
• Этническая принадлежность: Представители африканской и латиноамериканской рас имеют более высокий риск развития глаукомы и более тяжелое течение заболевания с более быстрым прогрессированием
• Повышенное внутриглазное давление (ВГД): источник одного из наиболее значимых факторов риска. Чем выше уровень ВГД, тем выше повреждение зрительного нерва. Однако важно помнить о возникновении глаукомы нормального давления
• Миопия (близорукость): У людей с миопией повышенный риск развития глаукомы, особенно ПОУГ
• Гиперметропия (дальнозоркость): Может быть связана повышенным риском развития закрытоугольной глаукомы из-за анатомических особенностей глаза
• Толщина роговицы: Тонкая роговица может привести к занижению показателей ВГД при тонометрии и, соответственно, к недооценке риска глаукомы
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гипотония и другие заболевания сердечно-сосудистой системы могут способствовать риску развития глаукомы из-за нарушений микроциркуляции в тканях глаз, включая зрительный нерв
• Применение кортикостероидов: Длительное использование кортикостероидов, особенно при виде глазных капель, может привести к повышению ВГД и развитию стероидной глаукомы
• Травмы глаз: Перенесенные травмы глаз могут привести к развитию вторичной глаукомы, иногда спустя время после травмы.
• Другие офтальмологические заболевания: увеит, отслойка сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки и другие заболевания глаз могут повышать риск развития глаукомы

Современные методы диагностики глаукомы

Комплексное офтальмологическое исследование проводит врач- офтальмолог. Оно включает в себя ряд диагностических процедур, направленных на оценку различных аспектов здоровья глаз и зрительного нерва.

• Тонометрия: измерение внутриглазного давления (ВГД): Для измерения ВГД используются различные методы, включая:
  • Тонометрия: 
  Метод измерения внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову
  Метод Маклакова основан на принципе уплощения роговицы под действием грузика известной массы. Чем выше внутриглазное давление, тем меньше площадь контакта грузика с роговицей. После контакта на роговице остается отпечаток, диаметр которого измеряется и переводится в миллиметры ртутного столба (мм рт. ст.) с помощью специальной линейки или таблицы.
  
  Тонометр Маклакова – состоит из двух металлических цилиндров (грузиков) массой 10 г каждый, с плоскими основаниями, покрытыми матовым стеклом. Краситель (колларгол, метиленовый синий или флуоресцеин) – наносится на поверхность грузика для получения отпечатка. Измерительная линейка (или специальная шкала) – для перевода диаметра отпечатка в мм рт. ст.
  Анестетик (0,5% раствор дикаина, лидокаина или алкаина) – для обезболивания роговицы.
  Спирт (70%) – для дезинфекции грузиков.
  Стерильные салфетки или ватные тампоны.
  Пипетка – для нанесения анестетика и красителя.
  
  Подготовка к процедуре:
  Дезинфекция грузиков – протирание спиртом с последующим высушиванием.
  Нанесение красителя – тонкий слой краски наносится на площадку грузика (используется пипетка или тампон).
  Обезболивание глаза – пациенту закапывают 2–3 капли анестетика с интервалом 1–2 минуты.
  Положение пациента – лежа на спине, взгляд фиксируется на пальце или точке прямо перед собой.
  
  Техника измерения:
  Врач раздвигает веки пациента пальцами левой руки, не оказывая давления на глазное яблоко.
  Правой рукой опускает грузик строго вертикально на центр роговицы.
  Под действием веса (10 г) роговица уплощается, а краска с грузика остается на ней в виде круга.
  Грузик осторожно поднимают и делают отпечаток на бумаге (или сразу измеряют линейкой).
  Процедуру повторяют 2–3 раза для каждого глаза для повышения точности.
  Диаметр светлого пятна (где краска соприкасалась с роговицей) измеряется в миллиметрах с помощью линейки
  Чем меньше диаметр отпечатка, тем выше ВГД (так как роговица меньше деформировалась под давлением).
  Используется калибровочная таблица, где каждому диаметру соответствует определенное давление.
  Нормальное ВГД по Маклакову: 16–26 мм рт. ст. (из-за дополнительного веса грузика значения выше, чем при бесконтактной тонометрии).
  
  Метод Маклакова остается «золотым стандартом» в клинической практике, особенно в России и странах СНГ. Однако в современных условиях его часто дополняют или заменяют бесконтактной тонометрией (пневмотонометрией) и аппланационными методами (тонометрия Гольдмана).
  Метод измерения внутриглазного давления (ВГД) по Гольдману
  Тонометрия по Гольдману – аппланационный (плоскостной) метод, основанный на законе Имберта-Фика:
  внутриглазное давление (ВГД) равно силе, затраченной на уплощение участка сферической поверхности глаза контактной поверхностью.
  С помощью специальной призменной насадки на щелевой лампе измеряется площадь контакта с роговицей. Оптимальный диаметр аппланации – 3,06 мм, что соответствует силе, при которой влияние жесткости роговицы и капиллярных сил слезы минимальны.
  
  Используется щелевая лампа с тонометром Гольдмана.
  Тонометрическая призма (аппланационная головка) – прозрачная, со скошенными гранями под углом 60°.
  Флуоресцеиновый краситель (в виде полосок или капель).
  Местный анестетик (0,5% проксиметакаин, алкаин или лидокаин).
  Дезинфицирующий раствор (3% перекись водорода или 70% изопропиловый спирт) – для обработки призмы.
  Салфетки (стерильные, безворсовые).
  
  Подготовка к процедуре
  Пациент садится за щелевую лампу, фиксирует подбородок и лоб на подставке. Врач объясняет, что нужно смотреть прямо перед собой (не моргать).
  Закапывают анестетик (1–2 капли).
  Окрашивают слезную пленку флуоресцеином (используют полоску или каплю).
  Обработка призмы дезинфицирующим раствором (во избежание инфекции).
  Проверка чистоты и целостности призмы (царапины и помутнения искажают результат).
  
  Техника измерения:
  Установка синего кобальтового фильтра (для лучшей визуализации флуоресцеина).
  Освещение – при среднем уровне яркости.
  Увеличение – 10–16×.
  Врач подводит призму к центру роговицы под прямым углом.
  Контакт должен быть легким, без давления на глаз. При правильном контакте в окуляре видно два полукруга.
  Регулировка силы нажатия (рукояткой на щелевой лампе) до совпадения внутренних краев колец (оптимальный диаметр – 3,06 мм. Значение ВГД считывается со шкалы на тонометре (в мм рт. ст.).
  Измерение проводят 2–3 раза и берут среднее значение.
  Норма ВГД по Гольдману: 10–21 мм рт. ст.
  Поправка на толщину роговицы (CCT – central corneal thickness):
  Тонкая роговица (<520 мкм) – занижает показатели.
  Толстая роговица (>550 мкм) – завышает показатели.
  Современные тонометры могут автоматически корректировать данные.
  
  

Сравнительная таблица методов измерения внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову и Гольдману:

Параметр	По Гольдману	По Маклакову
Тип метода	Аппланационный (измерение силы для уплощения фиксированной площади)	Импрессионный (измерение площади уплощения при фиксированной силе)
Контакт с роговицей	Через призму на щелевой лампе	Прямое касание грузика
Анестезия	Да (кратковременная)	Да (более длительная)
Точность	Более точные значения (считается «золотым стандартом»)	Зависит от кривизны и эластичности роговицы
Норма ВГД	10–21 мм рт. ст.	16–26 мм рт. ст. (отслеживает разницу в шкале)
Сравнение с методом Маклакова	Преимущества: более глубокая интеграция, общепризнанный стандарт. Требуется более сложное оборудование и квалифицированный персонал	Преимущества: Более простая реализация

Важные примечания

• Норма ВГД: Указанные диапазоны нормальных показателей ВГД являются ориентировочными. Интерпретацию результатов тонометрии должен проводить врач с учетом клинической картины и других факторов
• Сравнение: Метод Гольдмана, как правило, является гарантированным из-за его большей точности и стандартизации
• Зависимость от роговицы: Толщина, кривизна и наклонность могут влиять на результаты обоих методов, но в меньшей степени это обнаруживается при использовании метода Гольдмана (хотя и для него требуются измерения толщины роговицы)
• Квалификация врача: Независимо от используемого метода, для получения надежных результатов требуется опытный врач

• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна): Оценка состояния зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки с помощью офтальмоскопа. Производится оценка следующих показателей:
  • Размер и форма экскавации ДЗН: Увеличение экскавации (углубления в центре диска) может быть признаком глаукомного повреждения
  • Состояние нейроретинального пояса (НП): Уменьшение толщины НП, особенно в верхних полюсах диска, является характерным признаком глаукомы
  • Наличие кровоизлияний в ДЗН
  • Состояние сосудов сетчатки: Выявление изменений в сосудах сетчатки, таких как сужение артерий или расширение вен.

Гониоскопия

Гониоскопия — это метод визуального исследования угла передней камеры глаза, который играет ключевую роль в диагностике глаукомы, аномалий строения угла, опухолей, инородных тел и других патологий. Исследование проводится с помощью специальной линзы — гониолинзы.

Перед проведением гониоскопии пациенту выполняют анестезию роговицы с помощью местных капельных анестетиков (например, проксиметакаина или лидокаина). Затем на роговицу наносится вязкая прозрачная жидкость (например, гиалуронат натрия или метилцеллюлоза), которая улучшает контакт между гониолинзой и глазной поверхностью, предотвращает попадание воздуха и снижает дискомфорт. Гониолинза аккуратно устанавливается на роговицу, а врач через щелевую лампу осматривает структуры угла передней камеры, поворачивая прибор и изменяя угол наклона зеркал для лучшей визуализации.

Угол передней камеры оценивается по нескольким ключевым структурам: корень радужки, цилиарное тело, склеральная шпора, трабекулярная сеть и шлеммов канал. В зависимости от ширины угла и видимости этих структур различают открытый, узкий и закрытый угол. Для систематизации результатов используется классификация Шаффера (от 0 до IV степени, где 0 — закрытый угол, а IV — максимально открытый) или классификация Шпета (Spaeth), учитывающая форму радужки, уровень прикрепления и пигментацию трабекулы.

Гониоскопия может выполняться в различных модификациях: прямая (с использованием линз типа Кеппе) позволяет увидеть угол без зеркальных искажений, но требует особого положения пациента, а непрямая (с линзами Гольдмана или Зейсса) более удобна в клинической практике. Метод имеет важное значение для определения типа глаукомы (открытоугольная или закрытоугольная), выявления неоваскуляризации угла, травматических изменений и врожденных аномалий.

После исследования гониолинзу аккуратно снимают, остатки геля удаляют стерильным раствором, а пациенту рекомендуют временно избегать трения глаза из-за остаточной анестезии. Осложнения при гониоскопии редки, но могут включать микроповреждения эпителия роговицы, аллергические реакции на анестетик или гель, а также временный дискомфорт. В целом, метод остается золотым стандартом в оценке анатомии угла передней камеры и играет ключевую роль в ведении пациентов с глаукомой.

• Периметрия (исследование полей зрения): Оценка периферического зрения с целью определения скотом (участков выпадения в поле зрения), характерных для глаукомного повреждения зрительного нерва
  • Автоматизированная статическая периметрия (Humphrey Field Analyser, HFA): Наиболее распространенный метод. Пациент фиксирует взгляд на центральной метке и нажимает кнопку, когда видит световые стимулы с разной частотой, ориентируясь на разные точки поля зрения
  • Кинетическая периметрия (периметрия Гольдмана): объект перемещают к центру зрения сбоку до тех пор, пока пациент не зафиксирует его боковым зрением. Процедуру повторяют с разных направлений с применением разных тестовых объектов и их цветов. Используется реже, чем HFA, но может быть полезна в определенных случаях.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): Неинвазивный метод получения детальных изображений структур глаза, в частности, зрительного нерва и сетчатки. ОКТ позволяет:
  • Измерить толщину слоя нервных волокон (СНВС): Уменьшение толщины СНВС свидетельствует о потере нервных волокон и является ранним признаком глаукомы
  • Оценить повреждение диска зрительного нерва (ДЗН): ОКТ Позволяет измерить площадь экскавации ДЗН, а также оценить состояние нейроретинального пояска
  • Оценить комплекс ганглиозных клеток (КГК): Повреждение КГК может быть одним из самых ранних признаков глаукомы, и ОКТ позволяет количественно оценить состояние этого комплекса
• Пахиметрия: измерение толщины роговицы: Толщина роговицы влияет на точность измерения ВГД, поэтому пахиметрия используется для коррекции результатов тонометрии

Интерпретация результатов диагностики и постановка диагноза

Интерпретация результатов диагностического заболевания при глаукоме требует комплексного анализа всех имеющихся данных и учета клинической картины заболевания. Офтальмолог измеряет результаты тонометрии, офтальмоскопии, гониоскопии, периметрии и ОКТ, для постановки диагноза и определения оптимальной тактики лечения

Ключевые факторы в диагностике глаукомы

Для постановки диагноза глаукомы необходимо несколько признаков, подтверждающих повреждение зрительного нерва.

• Повышенное внутриглазное давление (ВГД), особенно в сочетании с другими факторами риска
• Характерные изменения зрительного нерва (увеличение экскавации, истончение нейроретинального пояска)
• Типичные дефекты поля зрения
• Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и комплекса ганглиозных клеток (КГК) по данным ОКТ
• Соответствующий тип угла передней камеры (открытый или закрытый)

Инновации в диагностике глаукомы

Диагностика глаукомы постоянно разрабатывается и внедряет новые технологии, позволяющие выявить заболевание на более ранних стадиях и более точно оценить ее прогресс

• ОКТ-ангиография (ОКТА): Революционная неинвазивная технология визуализации, позволяющая оценить микроциркуляцию кровоснабжения в зрительном нерве. ОКТА может выявлять нарушения кровоснабжения ДЗН, которые могут предшествовать структурным изменениям и дефектам полей зрения
• Домашний мониторинг ВГД: Разрабатываются портативные устройства для самостоятельного измерения ВГД пациентами в домашних условиях. Это позволяет выявлять суточные колебания ВГД, которые могут быть пропущены при эпизодических измерениях в клинике, и их корректировке
• Генетическое развитие: Выявляет генетические варианты, связанные с повышенным риском развития глаукомы. Генетическое тестирование может быть полезным для ранних заболеваний и профилактики заболевания у людей с семейным анамнезом глаукомы

Активная роль пациента в диагностике и лечении глаукомы

Важно не пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами у офтальмолога, особенно при наличии фактора риска развития глаукомы. Старайтесь обращаться к врачу не реже одного раза в год для проведения общего осмотра глаз. При возникновении каких-либо изменений в зрении, таких как затуманивание, определение радужных кругов вокруг источников света, сужение поля зрения или других необычных симптомов, следует немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

Четкое соблюдение рекомендаций врача – достижение успеха в лечении. Это включает в себя регулярное использование назначенных глазных капель, посещение контрольных осмотров в установленные сроки и выполнение всех других требований. Необходимо обязательно информировать врача обо всех сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах, поскольку некоторые из них могут оказывать влияние на внутриглазное давление и при глаукоме.

Здоровый образ жизни, включающий в себя сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки и отказ от курения, способствует поддержанию нормальной микроциркуляции и здоровья в зрительной и нервной системах. Не менее важно активно искать информацию о глаукоме, участвовать в образовательных программах и задавать вопросы врачам, чтобы получить полное представление о заболеваемости.

Глаукома остается серьезной проблемой общественного здравоохранения, представляющей собой требования для просвещения миллионов людей во всем мире. Ранняя диагностика и своевременное лечение являются ключевыми факторами в предотвращении прогрессирующего ухудшения состояния здоровья и сохранении качества жизни пациентов. Развитие новых диагностических технологий и углубление понимания патогенеза глаукомы открывают новые возможности для раннего исследования и эффективного лечения этого заболевания. Активное участие пациентов в процессе диагностики и лечения также является условием успеха. Глаукома остается глобальной медико-социальной проблемой, требующей повышенной настороженности как со стороны врачей, так и пациентов. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют предотвратить слепоту и сохранить качество жизни миллионов людей.

“Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста”

Автор: Червинская В. А, врач-офтальмолог