Ишемическая оптическая нейропатия и глаукома

Как поставить правильно диагноз. Дифференциальная диагностика, лечение и роль невролога

Ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) и глаукома – два серьезных заболевания зрительного нерва, способные привести к необратимому ухудшению зрения. Несмотря на то, что оба заболевания поражают зрительный нерв, механизмы их развития, проявления и подходы к лечению отличаются. Вопрос о том, перетекает ли одно заболевание в другое или они являются взаимоисключающими диагнозами, до сих пор вызывает дискуссии в медицинском сообществе. Цель данной статьи – провести алгоритмическую информацию о взаимосвязях между ишемической оптической нейропатией и глаукомой. Также провести дифференциальную диагностику этих заболеваний, определить роль различных специалистов (офтальмолога, невролога) в ведении пациентов и развеять распространенные мифы. Мы рассматриваем патогенетические механизмы, особенности, методы диагностики и лечения ИОН и глаукомы, чтобы помочь пациентам и врачам разобраться в этом сложном вопросе и принять правильные решения для сохранения зрения.

Ишемическая оптическая нейропатия (ИОН): что это такое?

Ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) – это острое или подострое нарушение кровоснабжения зрительного нерва, приводящее к его повреждению и резкому или постепенному нарушению зрения. В зависимости от локализации и характера нарушения, выделяют две основные формы ИОН:

Передняя ишемическая оптическая нейропатия (ПИОН): представляет собой наиболее распространенную форму ишемической оптической нейропатии, характеризующуюся острым нарушением кровоснабжения зрительного нерва в области его диска, то есть в месте выхода зрительного нерва из глазного яблока. Это нарушение приводит к ишемии и, как полагают, к повреждению нервных волокон зрительного нерва, что проявляется внезапным или подострым ухудшением зрения. Клиническая картина ПИОН включает в себя, как правило, безболезненную симптоматику, чаще только одностороннюю, хотя в редких случаях может поражаться и второй глаз, особенно при наличии сосудистых заболеваний. Осмотр глазного дна в острой фазе заболевания выявляет отек зрительного нерва, который может быть сегментарным или диффузным, а также возможно появление пламеневидных кровоизлияний на диске. По мере увеличения прогрессирования отека диска его атрофия и бледность. При периметрии (исследования полей зрения) обнаруживают характерные дефекты, такие как альтитудинальные дефекты (потеря верхней или нижней половины поля зрения), аркуатные скотомы (дугообразные дефекты) или «назальная ступенька» (сужение поля зрения в назальной области). Важно дифференцировать ПИОН от других заболеваний, вызывающих отек зрительного нерва, таких как папиллит (интрабульбарный неврит) — воспаление зрительного нерва и отек диска зрительного нерва при повышенном внутричерепном давлении. Лечение ПИОН зависит от причины, вызвавшей нарушение кровоснабжения зрительного нерва. При артериитной АПИОН, вызванной гигантоклеточным артериитом, необходимо немедленно начать лечение изменением дозы кортикостероидов для предотвращения дальнейшего повреждения зрительного нерва и развития системных заболеваний. Другими причинами АПИОН могут быть болезни соединительной ткани (гранулематозный аллергический ангиит — синдром Черджа- Стросса, системная красная волчанка). Также такие заболевания как опоясывающий герпес, ревматоидный артрит, полиартериит узелковый, болезнь Бехчета, рецидивирующий полихондрит, артериит Такаясу, болезнь Крона, васкулит Вегенера. При неартериитной ПИОН-специфического лечения не существует, однако рекомендуется контролировать риск сердечно-сосудистых заболеваний, применять нейропротекторы и, в некоторых случаях, антитромбоцитарные препараты. Прогноз при ПИОН зависит от тяжести повреждения зрительного нерва и своевременности начала лечения.
Задняя ишемическая оптическая нейропатия (ЗИОН) , в отличие от ПИОН, проявляется поражением зрительного нерва в ретробульбарной области. Это означает, что острой фазы заболевания при осмотре глазного дна зрительного нерва не обнаруживается, что существенно затрудняет обследование. Считается, ЗИОН происходит на фоне окклюзии одной или более веточек мягкой мозговой оболочки. Потеря зрения при ЗИОН также может быть внезапной или подострой, чаще односторонней и безболезненной. Диагностика ЗИОН основывается на данных заболеваний, анамнезе, кроме других возможных причин ухудшения состояния и, в некоторых случаях, на уровне дополнительных методов исследования, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбиты, которая может указывать на ишемию зрительного нерва в ретробульбарной области. Как и при ПИОН, ЗИОН может быть артериитной или неартериитной. Артериитная ЗИОН, вызванная гигантоклеточным артериитом, требует немедленного лечения кортикостероидами. Неартериитная ЗИОН встречается реже, чем неартериитная ПИОН, и ее причины часто остаются неясными. Лечение неартериитной ЗИОН направлено на контроль риска опасных факторов и поддержание общего здоровья. Прогноз при ЗИОН может быть более благоприятным, чем при ПИОН, и часто сохраняется возможность частичного восстановления зрительных функций. Однако важно помнить, что ЗИОН также может привести к необратимой потере зрения, поэтому ранняя диагностика и адекватное лечение имеют большое значение.

Причины ишемической оптической нейропатии:

Артерииты: Воспалительные заболевания артерий, такие как гигантоклеточный артериит (артериит Хортона), приводящие к сужению или закупорке артерий, питающие зрительный нерв. Артериитная ИОН является наиболее серьезной и быстро прогрессирующей формой заболевания
Неартерииты: Наиболее распространенная форма ИОН, причина которой часто остается неясной. Предполагается, что неартериитная ИОН связана с нарушением микроциркуляции в области зрительного нерва, обусловленным такими факторами, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ночная гипотония (резкое снижение артериального давления в ночное время) и другие сосудистые заболевания
Редкие причины: К редким причинам ИОН относятся системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, мигрень, синдром обструктивного апноэ сна, прием некоторых лекарственных препаратов и другие причины

Глаукома: что это такое?

Глаукома – это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повреждением зрительного нерва, приводящим к постепенной потере зрения. В большинстве случаев глаукома связана с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), хотя существуют формы глаукомы с нормальным ВГД.

Типы глаукомы:

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ): наиболее распространенный тип глаукомы, характеризующийся постепенным повышением ВГД и прогрессирующим повреждением зрительного нерва при открытом угле передней камеры
Закрытоугольная глаукома (ЗОУГ): Тип глаукомы, при которой угол передней камеры закрывается, происходит блокирование оттока внутриглазной жидкости, что приводит к резкому повышению ВГД
Вторичная глаукома: глаукома, развивающаяся в результате других заболеваний или изменений (например, увеита, катаракты, травмы глаза, приема кортикостероидов)
Глаукома нормального давления (ГНД): Тип глаукомы, при котором повреждение зрительного нерва происходит на нормальном уровне ВГД

Есть ли связь между ишемической оптической нейропатией и глаукомой

Вопрос о взаимосвязи между ИОН и глаукомой остается предметом активных исследований. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, перетекает ли одно заболевание в другое. Однако существуют данные, свидетельствующие о том, что эти два состояния могут иметь общие факторы риска:

Сосудистые факторы риска: общие сосудистые факторы риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз и другие сердечно-сосудистые заболевания, могут повышать риск развития как ИОН, так и глаукомы
Нарушение ауторегуляции кровотока зрительного нерва: Нарушение показателей, регулирующих кровоток в зрительном нерве, может играть роль в развитии обоих состояний
Глаукома нормального давления (ГНД) и ИОН: Некоторые исследователи предполагают, что ГНД может проявляться хронической ИОН, при которой повреждение зрительного нерва происходит из-за недостаточного кровоснабжения, даже при нормальном уровне ВГД. Однако это предположение требует дополнительных исследований
Повышенная чувствительность к ВГД: У пациентов с ИОН зрительный нерв может быть более чувствительным к даже нормальному состоянию ВГД, что может способствовать прогрессированию повреждения

Несмотря на эти потенциальные связи, важно отметить, что ИОН и глаукома – это заболевания с разными механизмами развития.

Дифференциальная диагностика ишемической оптической нейропатии и глаукомы

Правильная дифференциальная диагностика ИОН и глаукомы имеет решающее значение для выбора оптимальной стратегии лечения и сохранения зрения.

Сравнительная таблица

Признак	Ишемическая Оптическая Нейропатия (ИОН)	Глаукома
Определение	Острое или подострое нарушение кровоснабжения зрительного нерва, приводящее к его повреждению и нарушению зрения	Группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повреждением зрительного нерва, приводящим к постепенному нарушению поля зрения
Механизм развития	Нарушение кровоснабжения зрительного нерва из-за артериита, неартериитных причин (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ночная гипотония и др.) или побочных причин (системные заболевания, лекарственные препараты).	Повышенное внутриглазное давление (ВГД), приводящее к повреждению ганглиозных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва (в некоторых случаях повреждение происходит при нормальном уровне ВГД)
Начало заболеваний	Обычно острое или подострое, внезапное ухудшение зрения, часто одностороннее	Обычно постепенное, бессимптомное начало. Потеря зрения происходит медленно и незаметно для пациента, пока не будет затронута центральная область
Возраст и поля зрения	Чаще старше 50 альтитудинальные дефекты (потеря верхней или нижней половины поля зрения), аркуатные скотомы, «назальная ступенька»	Старше 40 Характерные дефекты полей зрения: аркуатные скотомы, парацентральные скотомы, скотома Бьеррума, сужение полей зрения с периферии к центру
Диск зрительного нерва	Отек диска зрительного нерва в острой фазе, с наступающей атрофией и бледностью. Может наблюдаться кровоизлияние на диске (особенно при артериитной ИОН)	Увеличение экскавации (углубления) зрительного нерва, истончение нейроретинального пояска. Может наблюдаться чашеобразная экскавация
Факторы риска	Артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, ночная гипотония, гигантоклеточный артериит (артериит Хортона), системные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром), прием некоторых лекарств	Повышенное ВГД, возраст старше 40 лет, семейный анамнез глаукомы, этническая принадлежность (африканцы), близорукость, тонкая роговица, системные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия)
Симптомы	Внезапное или подострое ухудшение зрения, часто одностороннее, безболезненное. Может быть головная боль, боль в челюстях, утомляемость (при артериитной ИОН)	Незначительное ухудшение зрения, часто двустороннее, безболезненное. На поздних стадиях может быть затуманенное зрение, радужные круги вокруг источников света, головная боль
ОКТ (Оптическая когерентная томография)	Утолщение слоя нервных волокон (СНВС) в фазе острой, с последующим истончением и атрофией	Истончение слоев нервных проводов (СНВС), особенно в области нижневисочного и верхневисочного секторов
Лечение	Неартериитная ИОН: контроль сердечно-сосудистых факторов риска, нейропротекторы, антитромбоцитарные препараты	Снижение ВГД с помощью глазных капель, хирургическое лечение. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют стабилизировать зрение и предотвратить слепоту
Роль невролога	Исключение неврологических причин ИОН

Лечение ИОН и глаукомы различается, поскольку направлено на разные патогенетические механизмы.

Лечение ишемической оптической нейропатии:

Артериитная ИОН: Немедленное начало лечения общими дозами кортикостероидов для подавления реакции и предотвращения дальнейшего повреждения зрительного нерва и развития системных заболеваний. Требуется наблюдение за состоянием здоровья и консультация ревматолога
Неартериитная ИОН: Специфического лечения не существует. Основные направления терапии:
- Контроль риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия)
- Предотвращение ночной гипотонии (коррекция режима приема гипотензивных препаратов)
- Применение нейропротекторов для защиты зрительного нерва
- Антитромбоцитарные препараты для улучшения микроциркуляции

Лечение глаукомы:

Снижение внутриглазного давления (ВГД): Основная цель лечения глаукомы достигается с помощью:
- Глазных капель (простагландины, бета-блокаторы, альфа-агонисты, ингибиторы карбоангидразы)
- Лазерное лечение (селективная лазерная трабекулопластика, лазерная иридотомия)
- Хирургическое лечение (трабекулэктомия, установка дренажных имплантов, микроинвазивная глаукомная хирургия (MIGS))
Нейропротекторная терапия: Направлена на защиту зрительного нерва от повреждений

Кто должен лечить и наблюдать пациентов с ишемической оптической нейропатией и глаукомой

Ведение пациентов с ИОН и глаукомой различных специалистов:

Офтальмолог: Основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний зрительного нерва, включая ИОН и глаукому. Офтальмолог проводит осмотр глазного дна, исследует поля зрения, измерение ВГД, ОКТ и другие необходимые исследования, включает медикаментозное и лазерное лечение глаукомы, а также направляет пациентов с ИОН на консультацию к другим специалистам
Невролог: Необходимы исключения неврологических причин ИОН (особенно при ЗИОН), таких как опухоль головного мозга, рассеянный склероз и другие заболевания. Невролог также может участвовать в диагностике и лечении артериитной ИОН, координируя терапию с ревматологом
Ревматолог: Необходимы при подозрении на артериитную ИОН для постановки диагноза и назначения адекватной иммуносупрессивной терапии
Терапевт/Кардиолог: Необходимы меры контроля риска сердечно-сосудистых факторов (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия) и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Роль невролога

Роль невролога в ведении пациентов с ишемической оптической нейропатией (ИОН) является ключевой, особенно в случаях, когда выявляются серьезные неврологические причины заболевания. Прежде всего, невролог проводит обширный неврологический осмотр, направленный на выявление очаговых неврологических симптомов, которые могут привести к возникновению других заболеваний, поражающих зрительный нерв или головной мозг, таких как опухоль, рассеянный склероз, васкулиты и другие воспалительные заболевания. Для этого невролог может назначить дополнительные исследования, такие как анализ крови на скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), а также биопсию височной артерии для подтверждения диагноза. В случаях, когда неврологический осмотр выявляет какие-либо подозрительные симптомы или результаты дополнительных исследований указывают на наличие неврологического заболевания, то невролог может назначить нейровизуализационные методы, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и орбиты, для детальной оценки зрительного нерва и головного мозга.

Кроме того, невролог играет решающую роль в здравоохранении и контроле риска сосудистых факторов, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и другие сердечно-сосудистые заболевания, которые могут способствовать развитию и прогрессированию ИОН. Тесное взаимодействие между неврологом и офтальмологом позволяет обеспечить оптимальную специальную помощь и лучший прогноз для пациентов с ИОН.