Увеит и глаукома

Как воспаление глаз провоцирует вторичную глаукому. Полная картина взаимосвязи – что нужно знать каждому пациенту

Воспалительные заболевания увеального пути, такие как увеиты, и глаукома – прогрессирующее поражение зрительного нерва, на первый взгляд, не имеет ничего общего. Однако клиническая практика показывает обратное: увеит, особенно его хронические или рецидивирующие формы, иногда является катализатором развития вторичной глаукомы – серьезного заболевания глаз, способного быстро и необратимо ухудшить зрение. Именно поэтому понимание взаимосвязи между двумя видами патологий крайне важно для пациентов с увеитом, чтобы своевременно распознать глаукому, начать адекватное лечение и предотвратить катастрофические последствия для зрения. Поэтому важно понимание механизмов развития вторичной глаукомы на фоне увеита, факторов риска, методов диагностики и лечения, а также ваших активных действий в поддержании здоровья глаз.

Увеит: что это такое и почему важно знать о нем? Определение, классификация, основные причины

Увеит – это обобщающий термин для группы воспалительных заболеваний, затрагивающих увеальный тракт глаза, включающую радужку, цилиарное тело и хориоидею.

Взаимосвязь между увеитом и глаукомой представляет собой значимую проблему в клинической офтальмологии, обусловленную потенциалом риска развития вторичной глаукомы. Увеит, гетерогенная группа воспалительных заболеваний увеального тракта, может индуцировать различные патофизиологические механизмы, приводящие к повышению внутриглазного давления (ВГД) и последующему повреждению зрительного нерва. К данным механизмам относится воспалительная обструкция трабекулярной сети, возникновение периферических передних или задних синехий, неоваскуляризация передней передней камеры, а также стероид-индуцированное повышение ВГД, связанное с применением кортикостероидов для лечения увеита.

Классификация увеитов:

• Передний Увеит (Ирит, Иридоциклит): Воспалительный процесс, локализованный в радужке и цилиарном теле. Наиболее часто встречающаяся форма увеита
• Промежуточный Увеит (Циклит): Воспаление цилиарного тела и периферических отделов сетчатки
• Задний увеит (хориоидит, ретинит, хориоретинит): Воспаление хориоидеи и сетчатки, представляющее наибольшую опасность для зрения
• Панувеит: Тотальное воспаление, затрагивающее все структуры увеального тракта

Классификация Увеита

Tип увеита	Локализация Воспаления	Основные характеристики	Возможные осложнения
Передний Увеит (Ирит, Иридоциклит)	Радужка и цилиарное тело	Боль в глазу, покраснение, светобоязнь, затуманенное зрение, сужение зрачка, преципитаты на роговице (кератические преципитаты)	Синехии (сращения) между радужкой и хрусталиком/роговицей, вторичная глаукома, катаракта, кистозный макулярный отек
Промежуточный Увеит (Циклит)	Цилиарное тело и периферическая сетчатка	«Мушки» в поле зрения, затуманенное зрение, иногда боль в глазу. Отсутствие выраженных признаков в переднем сегменте.	Кистозный макулярный отек, катаракта, вторичная глаукома (реже), кровоизлияния в стекловидное тело
Задний Увеит (Хориоидит, Ретинит, Хориоретинит)	Хориоидея (сосудистая оболочка) и сетчатка	Снижение остроты зрения, «мушки» в поле зрения. Могут возникнуть очаги воспаления на глазном дне.	Кистозный макулярный отек, неоваскуляризация, кровоизлияния, рубцевание, отслойка сетчатки, вторичная глаукома (в редких случаях)
Панувейт	Весь увеальный тракт	Может сочетать признаки переднего, промежуточного и заднего увеита.	Все вышеперечисленные осложнения, в зависимости от пораженных структур

• По течению: Острый, хронический, рецидивирующий
• По этиологии: Инфекционные, неинфекционные (аутоиммунные, идиопатические) и др.

Этиология увеита: что вызывает воспаление

Причины развития увеита разнообразны. К наиболее распространенным факторам относятся:

• Инфекционные возбудители: бактерии (например, микобактерии туберкулеза , бледная трепонема ), вирусы (например, вирус простого герпеса , цитомегаловирус ), грибки ( Candida albicans ) и паразиты (например, Toxoplasma gondii )
• Системные аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, саркоидиммуноз и другие аутоиммунные состояния, при которых иммунная система ошибочно поражает собственные ткани организма, включая ткани глаз
• Механические повреждения глаза: Травмы, проникающие ранения и контузии глазного яблока
• Идиопатический увеит: Воспаление, причина которого остается не найдена, несмотря на проведение тщательного обследования

Как увеит провоцирует развитие вторичной глаукомы. Патогенетические механизмы

Увеит является фактором риска развития глаукомы, особенно вторичной, обусловленной воспалительными изменениями в структурах глаз.

1. Обструкция трабекулярной сети воспалительными элементами:
   •  Воспалительный процесс стимулирует высвобождение иммунных клеток и противоспалительных медиаторов в передней камере глаза. Эти компоненты, включая белок, способны оседать в трабекулярной сети, ответственной за отток внутриглазной жидкости. Накопление этих элементов приводит к механической блокаде трабекулярной сети, затруднению оттока жидкости и повышению внутриглазного давления (ВГД)
2. Формирование синехий (спаек внутри глаза):
   • Хроническое воспаление провоцирует формирование спаек между радужкой и хрусталиком (задние синехии) или между радужкой и роговицей (передние синехии). Задние синехии могут блокировать нормальный ток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю через зрачок (феномен зрачкового блока), что приводит к резкому повышению ВГД. Передние синехии, напротив, закрывают переднюю камеру, откуда происходит отток жидкости через трабекулярную сеть
3. Неоваскулярная глаукома (глаукома, связанная с новообразованными сосудами):
   •  Длительное воспаление увеального тракта, особенно при задних увеитах, приводит к хронической ишемии (недостаточному кровоснабжению) сетчатки и других структур глаз. Эта ишемия является ключевым триггером для высвобождения вазопролиферативных факторов. Важнейшим из этих факторов является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF стимулирует пролиферацию (размножение) эндотелиальных клеток и образование новых кровеносных сосудов. Что способствует увеличению новых кровеносных сосудов на поверхности радужки (рубеоз радужки) и в зоне передней камеры. Эти новообразованные сосуды отличаются от нормальных сосудов: они хрупкие, проницаемые и не имеют нормальной структуры. Новообразованные сосуды и фиброваскулярная ткань может постепенно закрывать угол передней камеры, что приводит к блокированию оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть. Обструкция оттока внутриглазной жидкости приводит к значительному повышению внутриглазного давления (ВГД), что, в свою очередь, повреждает зрительный нерв и вызывает необратимое снижение зрения.
4. Глаукома, индуцированная кортикостероидами:
   • Глюкокортикостероиды, широко применяемые для снижения воспаления при увеите, могут повышать ВГД у предрасположенных лиц. Точный механизм этого явления до конца не изучен, но оказывается, что стероиды влияют на структуру и активируют трабекулярную сеть, затрудняя отток жидкости. Генетическая предрасположенность к глаукоме, наличие глаукомы в анамнезе, применение стероидов, использование высоких доз препаратов являются факторами риска возникновения глаукомы.
5. Первичная открытоугольная глаукома, ассоциированная с увеитом:
   • В некоторых случаях увеит может привести к структурным изменениям и дисфункциям трабекулярной сети без явной обструкции или формирования спаек. Это может спровоцировать развитие открытоугольной глаукомы.

Кто в зоне риска? Факторы, повышающие вероятность развития глаукомы при увеите. Необходимость тщательного обследования

Развитие глаукомы на фоне увеита – не частое явление, и вероятность его возникновения зависит от ряда факторов. Особое внимание следует уделять пациентам, учитывая следующие факторы риска:

• Хроническое или рецидивирующее течение увеита
• Передний увеит: Воспаление в переднем отделе глаз чаще всего приводит к блокаде трабекулярной сети и образованию синехий
• Выраженная интенсивность воспалительного процесса
• Длительное применение глюкокортикостероидов: Продолжительное применение стероидных препаратов, особенно в больших дозах, значительно повышает риск стероид-индуцированной глаукомы
• Возраст: Пожилые люди более подвержены развитию глаукомы, в том числе на фоне увеита
• Сопутствующие системные заболевания: Наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и других системных заболеваний может повысить риск развития глаукомы
• Семейный анамнез глаукомы: Наследственная предрасположенность к глаукоме увеличивает возможности ее развития на фоне увеита

Как диагностируется глаукома при увеите? Методы диагностики и их значение

Диагностика глаукомы у пациентов с увеитом сложна, так как воспалительный процесс может маскировать типичные признаки глаукомы. Поэтому для своевременного обследования и дифференциальной диагностики необходимо комплексное заболевание.

• Тонометрия (имерение внутриглазного давления): Регулярная оценка ВГД является ключевым этапом в диагностике глаукомы. Важно учитывать суточные колебания ВГД и влияние изменений на результаты измерений
• Гониоскопия (осмотр угла передней камеры): осмотр передней камеры и оценка состояния дренажной системы глаза, выявляя признаки обструкции, синехий или неоваскуляризации
• Офтальмоскопия (осмотр диска зрительного нерва): Оценка состояния зрительного нерва на предмет повреждений, характерных для глаукомы (например, увеличение экскавации, истончение нейроретинального пояска)
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): высокоточный метод, позволяющий измерить толщину слоев нервных волокон и ганглиозных клеток, а также оценить структурные изменения зрительного нерва
• Компьютерная периметрия (исследование поля зрения): Оценка поля зрения на предмет выявления дефектов, характерных для глаукомы.
• Пахиметрия (Измерение толщины роговицы): Толщина роговицы может влиять на точность измерений ВГД, поэтому пахиметрия является важной частью комплексного обследования

Как лечить глаукому при увеите. Стратегии и хирургические вмешательства

Лечение глаукомы, развившейся на фоне увеита, представляет собой сложную задачу, требующую индивидуального подхода и комплексного обследования, направленного на контрольное снижение внутриглазного давления.

1. Контроль воспалительного процесса:
   • Глюкокортикостероиды (стероиды): препараты первой линии для купирования воспаления, могут применяться в виде глазных капель, мазей, инъекций (парабульбарно или субтеноново) или системных препаратов (таблетки, внутривенные инъекции). Важно использовать стероиды с осторожностью, под строгим контролем врача
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Глазные капли или системные НПВП могут использоваться в качестве дополнения к стероидам или в качестве альтернативы при непереносимости последних
   • Иммуносупрессивные препараты: В качестве рефрактерных средств для терапии увеитов могут быть назначены иммуносупрессоры
2. Снижение внутриглазного давления:
   • Местные гипотензивные препараты (глазные капли):
     • Аналоги простагландинов (Латанопрост, Травопрост, Биматопрост): Увеличивают отток внутриглазной жидкости
     • Бета-блокаторы (Тимолол, Бетаксолол): Снижают выработку внутриглазной жидкости
     • Альфа-Адреномиметики (Бримонидин, Апраклонидин): Снижают выработку и динамику оттока внутриглазной жидкости
     • Ингибиторы Карбоангидразы (Дорзоламид, Бринзоламид): Снижают выработку внутриглазной жидкости
   • Системные ингибиторы Карбоангидразы (Ацетазоламид): могут использоваться в тех случаях, когда местные препараты недостаточно эффективны.
   • Лазерное лечение:
     • Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ): может быть эффективна для улучшения оттока жидкости через трабекулярную сеть, но при увеите эффективность может быть снижена из-за изменений
     • Лазерная иридэктомия: Применяется при блокировки зрачкового блока путем создания отверстия в радужной оболочке
   • Хирургическое лечение:
     • Трабекулэктомия: Создание нового пути оттока внутриглазной жидкости
     • Установка Дренажных Имплантов (Клапанов): Обеспечение оттока жидкости через имплантированный дренаж
     • Микроинвазивная глаукомная хирургия (MIGS): Менее травматичные хирургические методы, направленные на снижение ВГД

Как предотвратить развитие глаукомы при увеите. Роль пациента в сохранении зрения

Профилактика глаукомы у пациентов с увеитом – это активный и непрерывный процесс, требующий сотрудничества между врачом и пациентом.

Предотвращение развития глаукомы при увеите – это многогранный процесс, требующий активного участия пациента и неукоснительного следования рекомендациям врача-офтальмолога. Ключевую роль играет систематический мониторинг состояния глаз, включающий регулярные визиты к врачу для проведения комплексного обследования, включающий измерение внутриглазного давления, гониоскопию и наблюдение за состоянием зрительного нерва. Строгое соблюдение назначенной схемы лечения увеита, применение прописанных лекарственных препаратов в рекомендуемой дозировке и продолжительности действия, является обязательным для подавления воспалительного процесса, снижения риска повреждения структур глаз и предотвращения развития вторичной глаукомы.

Важно не прерывать лечение самостоятельно, даже при повышении чувствительности, и не заниматься самолечением, с использованием нетрадиционных методов или лекарственных средств без согласования с врачом. Особое внимание следует уделять контролю сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и артериальная гипертензия, которые могут способствовать увеита, а также глаукомы. Также пациентам рекомендуется вести здоровый образ жизни, включающий сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки и отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем. Необходимо защищать глаза от травм, особенно во время занятий спортом или выполнения работы, поскольку существует риск повреждения глаз. Важно быть внимательным к любым изменениям в зрении, таким как снижение остроты зрения, появление «мушек» или «затуманивания», сужение поля зрения.

Сообщать врачу о любых последствиях принимаемых лекарств необходимо для корректировки терапии. Активное взаимодействие с врачом, точное соблюдение всех его рекомендаций и ответственное отношение к своему здоровью – залог успешной профилактики глаукомы и сохранения зрительных функций при увеите.

Взаимосвязь между увеитом и глаукомой представляет собой серьезную угрозу для зрительных функций. Однако, понимая механизмы развития глаукомы на фоне увеита, придерживаясь рекомендаций врачей и постоянно активно заботясь о своем здоровье, вы можете значительно снизить риски развития этого заболевания.

“Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста”

Автор: Червинская В. А, врач-офтальмолог