Неоваскулярная глаукома что это такое?

Как предотвратить «сосудистый шторм» и сохранить зрение – полное руководство по причинам, ранним симптомам, точной диагностике и новейшим стратегиям лечения

Неоваскулярная глаукома (НВГ) – это особо агрессивная и, к сожалению, часто приводящая к необратимой слепоте форма вторичной глаукомы. Ее отличительной чертой является неконтролируемый рост аномальных кровеносных сосудов (неоваскуляризация) в передней камере глаза и на радужной оболочке (так называемый рубеоз радужки).

Эти патологические сосуды, как инородные элементы, нарушают отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), вызывая резкое, скачкообразное повышение внутриглазного давления (ВГД) и быстрое повреждение зрительного нерва.

НВГ является основным осложнением ряда системных заболеваний, в первую очередь диабетической ретинопатии и окклюзии центральной вены. Что требует необходимости экстренного и целенаправленного лечения для защиты зрительных функций. В данной статье мы проведём глубокий анализ патофизиологических принципов, основанных на развитии неоваскулярной глаукомы. Разберем основные причины, характерные симптомы, методы точной диагностики и современные подходы к терапии. Наша цель – предоставить вам всестороннюю и актуальную информацию, необходимую для борьбы с этим опасным заболеванием и сохранения зрительных функций для адаптации в повседневной жизни.

I. Неоваскулярная глаукома: определение сущности проблемы, основные причины и механизмы развития.

Неоваскулярная глаукома (НВГ) определяется как тяжелое и сложно поддающееся заболевание, характеризующееся следующими ключевыми признаками:

• Глаукома вторичного генеза: это вторичное заболевание, которое развивается вследствие системного заболевания организма.
• Патологическая неоваскуляризация: Формирование аномальных новообразованных кровеносных сосудов в передней камере глаза и на поверхности радужки (рубеоз).
• Механическое блокирование угла передней камеры: активный рост новообразованных сосудов приводит к образованию фиброзной мембраны, которая, сжимаясь, физически перекрывает угол передней камеры, блокируя отток внутриглазной жидкости.
• Резкое повышение внутриглазного давления: Нарушение оттока ВГЖ приводит к быстрому и стойкому повышению ВГД, вызывая разрушительное воздействие на зрительный нерв.
• Агрессивное прогрессирование снижение остроты зрения: Без своевременного и грамотно спланированного лечения НВГ быстро приводит к необратимой потере зрения, что значительно ухудшает качество жизни пациента.

II. Этиология неоваскулярной глаукомы: какие заболевания служат источником причины

К наиболее частым причинам развития НВГ относятся:

1. Диабетическая ретинопатия (ДР):
   • Лидирующая причина развития НВГ.
   • ДР представляет собой одно из самых серьезных заболеваний сахарного диабета, характеризующееся поражением кровеносных сосудов сетчатки глаза.
   • Ишемия (недостаточное кровоснабжение) сетчатки, возникающая при ДР, стимулирует избыточную выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что является мощным стимулятором неоваскуляризации.
2. Окклюзия центральной вены сетки (ОЦВС):
   • Вторая по распространенности причина развития НВГ.
   • ОЦВС – это закупорка основного сосуда, обеспечивающая отток крови из сетчатки, приводящая к ее ишемии и отеку. Недостаток кислорода в тканях сетчатки при ОЦВС вызывает повышенную экспрессию VEGF, что и запускает процесс неоваскуляризации.
3. Окклюзии центральной артерии (ОЦАС):
   • ОЦАС встречается реже, чем ОЦВС, однако также может приводить к развитию НВГ.
   • ОЦАС представляет собой закупорку основного сосуда, обеспечивающую приток крови к сетчатке, вызывая ее острую ишемию. Ишемическое повреждение при ОЦАС также может привести к повышенной выработке VEGF и стимуляции ангиогенеза.
4. Другие, менее распространенные причины:
   • Хронические воспалительные заболевания глаз (увеиты различной этиологии).
   • Первичные и вторичные опухоли глаза (например, меланома хориоидеи).
   • Продолжительная отслойка сетчатки.
   • Состояния, вызывающие хроническую ишемию глаз (например, стеноз сонной артерии).

III. Патогенетические механизмы развития неоваскулярной глаукомы: какова роль фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)?

Ключевую роль в патогенезе НВГ играет фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Весь процесс можно представить в виде цепочки последовательных событий:

1. Критическая ишемия сетчатки:
   • Это главный пусковой механизм развития НВГ. При ишемии клетки сетчатки начинается испытывать дефицит кислорода и питательных веществ, что запускает сложный механизм адаптации.
2. Избыточная продукция VEGF:
   • В ответ на кислородное голодание клетки активируют гены, ответственные за синтез фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Он является мощным ангиогенным фактором, который стимулирует рост новых кровеносных сосудов.
3. Патологическая неоваскуляризация:
   • VEGF запускает процесс аномальной васкуляризации, стимулируя рост новообразованных сосудов на поверхности радужки (рубеоз) и в передней камере глаза. Эти сосуды обладают повышенной проницаемостью и склонностью к разрыву их стенки с последующими кровоизлияниями.
4. Формирование фиброзной мембраны:
   • Одновременно с ростом новообразованных сосудов происходит активация фибробластов, мигрирующих в область угла передней камеры и начинающих активно синтезировать коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса. Со временем из этих клеток формируется плотная фиброзная мембрана, покрывающая трабекулярную сеть, которая блокирует нормальный отток внутриглазной жидкости.
5. Закрытие угла передней камеры и неконтролируемый рост ВГД:
   • Сокращение сформированной фиброзной мембраны приводит к полному закрытию угла передней камеры глаза и резкому, часто неконтролируемому повышению внутриглазного давления.
6. Дегенерация зрительного нерва:
   • Повышенное ВГД оказывает компрессионное воздействие на зрительный нерв, приводя к его деформации, нарушению кровоснабжения нервных клеток. В конце концов, глаукомная оптическая нейропатия, приводящая к необратимой потере зрения.

IV. Симптомы неоваскулярной глаукомы: как распознать первые признаки опасности?

Клиническая картина НВГ характеризуется быстрым развитием и выраженной симптоматикой:

1. Интенсивная боль в глазу:
   • Один из наиболее частых и мучительных симптомов.
   • Боль может описываться как острая, пульсирующая, давящая или сверлящая.
2. Выраженное покраснение глазного яблока:
   • Гиперемия конъюнктивы и эписклеры, обусловленная неоваскуляризацией и микрокровоизлияниями.
3. Прогрессирующее снижение зрительных функций:
   • Снижение остроты взгляда (размытость, нечеткость изображения).
   • Сужение поля зрения (ощущение «туннельного взгляда»).
   • Искажение видимых предметов.
4. Повышенная чувствительность к свету (фотофобия):
   • Дискомфорт и боль в глазах при ярком освещении.
5. Слезотечение:
   • Обильное выделение слезной жидкости в ответ на раздражение. Как дополнительный симптом к вышеперечисленным.
6. Появление радужных кругов вокруг источников света:
   • Симптом, связанный с отеком роговицы, возникший на фоне повышенного ВГД.

V. Диагностика неоваскулярной глаукомы: как выявить причину и определить степень поражения

Точная диагностика НВГ требует комплексного офтальмологического обследования, направленного на выявление признаков неоваскуляризации и наблюдения за состоянием зрительного нерва.

1. Сбор подробного анамнеза:
   • Тщательный опрос пациентов о его жалобах, хронических заболеваниях, наличии сахарного диабета, сосудистых заболеваниях и других факторах риска.
2. Комплексное объективное обследование:
   • Оценка остроты зрения: Определение остроты зрения с коррекцией и без.
   • Биомикроскопия: Осмотр переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы:
     • Рубеоз радужки (патологические новообразования сосудов на поверхности радужки)
     • Неоваскуляризация угла передней камеры
     • Признаки роста (клетки и белок во влаге передней камеры)
     • Кровоизлияний в передней камере (гифема)
     • Отека роговицы
   • Гоноскопия: Осмотр угла передней камеры с использованием специальных линз для определения степени открытия, измерение показателей новообразованных сосудов и фиброзной мембраны
   • Тонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД). При неоваскулярной глаукоме ВГД, как правило, значительно повышается
   • Офтальмоскопия: исследование глазного дна для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва, выявления признаков диабетической ретинопатии, окклюзии сосудов сетчатки и глаукомной оптической нейропатии
3. Дополнительные методы диагностики:
   • Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки: «Золотой стандарт» в диагностике заболеваний сетчатки, позволяет визуализировать состояние сосудистого русла, выявить зоны ишемии, неоваскуляризации и оценить проницаемость сосудов
   • Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки: неинвазивный метод, предоставляющий информацию о структурном состоянии сетчатки и зрительного нерва, позволяющий наблюдать отек макулы, отслойку сетчатки и другие патологические изменения
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза: Используется для исключения других внутриглазных патологий, таких как опухоль

VI. Лечение неоваскулярной глаукомы: современные стратегии сохранения зрения и контроля ВГД

Лечение НВГ представляет собой сложную проблему, требующую комплексного лечения, направленного на устранение причины заболевания, подавление неоваскуляризации и эффективное снижение ВГД.

1. Первичная терапия, направленная на устранение основной причины развития НВГ:
   • Оптимизация контроля сахарного диабета: необходимо добиться строгого соблюдения углеводного обмена для замедления прогрессирования диабетической ретинопатии под контролем эндокринолога
   • Коррекция сопутствующих сосудистых нарушений: Контроль артериального давления и уровня холестерина, лечение заболеваний сонной артерии
   • Полный отказ от курения: Курение усугубляет сердечно-сосудистые заболевания и негативно влияет на прогноз
2. Локальное лечение, направленное на подавление неоваскуляризации:
   • Интравитреальные инъекции препаратов anti-VEGF: Основу лечения НВГ вводят инъекции препаратов против VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт) непосредственно в стекловидное тело. Эти препараты блокируют действие VEGF, эффективно подавляя рост новообразованных сосудов и уменьшая рубеоз радужки. Инъекции anti-VEGF препаратов обычно проводят в несколько этапов, в зависимости от клинической картины и ответа на лечение индивидуально для каждого пациента.
   • Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) сетчатки: Данная процедура направлена ​​на разрушение периферических участков ишемизированной сетчатки с целью снижения выработки VEGF и сопутствующего стимула для неоваскуляризации. ПРЛК обычно назначается на несколько сеансов, обычно после предварительной инъекции препарата анти-VEGF.
3. Медикаментозная терапия для снижения ВГД (в качестве вспомогательной меры):
   • Актуальные глазные капли: включают бета-блокаторы (тимолол), альфа-адренергические агонисты (бримонидин), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид) и аналоги простагландинов (латанопрост). Однако следует учитывать, что аналоги простагландинов могут быть менее эффективны при НВГ из-за нарушения оттока через трабекулярную сеть.
   • Системные препараты: включают ингибиторы карбоангидразы, которые могут применяться для быстрого снижения ВГД, а также осмотические диуретики для резкого снижения ВГД при остром приступе. Важно помнить, что медикаментозное лечение не используется в качестве основного лечения НВГ и используется в качестве временной меры контроля ВГД.
4. Хирургическое лечение (для контроля ВГД):
   • Установка дренажных устройств (глаукомных шунтов): При неэффективности консервативной терапии и высоком риске потери здоровья прибегают к хирургическому вмешательству с использованием глаукомных дренажных систем. Это устройство позволяет отводить ВГЖ из глаз в специальный резервуар, расположенный под конъюнктивой, минуя заблокированный угол передней камеры.
   • Циклодеструктивные процедуры: Включают диодную лазерную циклофотокоагуляцию (ДЦК), направленную на частичное разрушение цилиарного тела для снижения продукции ВГЖ. Эти методы используются в тех случаях, когда другие хирургические меры невозможны или неэффективны.
   • В некоторых случаях может быть проведена витрэктомия (удаление стекловидного тела) как метод для удаления факторов, стимулирующих неоваскуляризацию, и удаления фиброзных мембран, закрывающих переднюю камеру.

VII. Прогноз неоваскулярной глаукомы: от чего зависит сохранение зрительных функций

Прогноз при НВГ зависит от многих условий, среди них наиболее важных:

• Своевременность диагностики и начала лечения: Ранняя диагностика и оперативное начало комплексного лечения значительно повышают вероятность сохранения вашего зрения.
• Причина развития НВГ: НВГ, вызванная окклюзией сосудов сетчатки, часто имеет более оптимистичный прогноз, чем НВГ, обусловленная диабетической ретинопатией.
• Степень повреждения зрительного нерва на момент начала лечения: Чем меньше повреждение зрительного нерва, тем больше шансов на сохранение зрительных функций.
• Эффективность проводимой терапии: Успешный контроль ВГД, подавление неоваскуляризации и стабилизация основного заболевания – ключевые факторы, определяющие прогноз.
• Соблюдение пациентом рекомендаций врача: строгое соблюдение режима лечения, регулярные осмотры у офтальмолога и своевременное выполнение необходимых процедур, необходимых для поддержания контроля над заболеванием. Также диспансерное наблюдение у профильных специалистов эндокринолога, невролога, кардиолога и др.

VIII. Современное направление исследований в области лечения неоваскулярной глаукомы:

• Разработка более безопасных препаратов anti-VEGF: ведутся активные поиски новых препаратов, обладающих более длительным действием и обеспечивающим лучшее проникновение в ткани глаз.
• Исследование нового подхода к генной терапии: Генная терапия представляет собой перспективное направление, направленное на блокирование экспрессии гена VEGF в клетках сетчатки.
• Разработка новых устройств для доставки лекарственных препаратов: Разрабатывается новое устройство, позволяется производить лекарственные препараты непосредственно к тканям сетчатки и цилиарному телу, обеспечивая более контролируемое высвобождение препарата.

IX. Жизнь с неоваскулярной глаукомой: советы по адаптации и сохранению качества жизни

• Строго соблюдайте все рекомендации обычного врача: Регулярно посещайте офтальмолога, не пропускайте назначенные процедуры и приемы лекарств.
• Помните о важности контроля основного заболевания: поддерживайте стабильный уровень сахара в крови, контролируйте артериальное давление.
• Избегайте факторов, способствующих росту ВГД: Ограничьте потребление жидкости в больших объемах, избегайте физического напряжения, связанного с наклонами головы.
• Используйте вспомогательные средства для улучшения зрения: лупы, электронные книги с регулируемым мелким шрифтом, которые могут облегчить чтение и другие виды деятельности.
• Адаптируйте окружающую среду: Обеспечьте хорошее освещение в доме, уберите предметы, о которые можно споткнуться.
• Ищите поддержку у других людей, живущих с глаукомой: Общение с другими пациентами может помочь избавиться от чувства одиночества и получить ценные советы по адаптации к жизни с заболеванием.
• Не отчаивайтесь и не теряйте надежду: обратитесь к психологу или психотерапевту для оказания профильной психологической помощи, которая поможет вам адаптироваться в бытовой жизни.

Неоваскулярная глаукома – это одно из наиболее сложных заболеваний в офтальмологии, которое при отсутствии адекватного лечения может привести к необратимому нарушению зрения. Однако благодаря современным методам диагностики и лечения, можно значительно замедлить прогрессирование заболевания и сохранить зрение на долгие годы. Помните, что своевременное обращение к врачу, строгое соблюдение всех рекомендаций и оптимистичный настрой – это ваши главные союзники в сохранении зрения.

“Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста”

Автор: Червинская В. А, врач-офтальмолог