Хирургия глаукомы

Панацея или крайняя мера? Взвешиваем риски и преимущества.

С чего начать лечение глаукомы: медикаментами или операцией? Индивидуальный подход и современные алгоритмы принятия решений.

Глаукома, группа прогрессирующих заболеваний зрительного нерва, которая требует осторожного и эффективного лечения для предотвращения необратимого ухудшения зрения. В арсенале офтальмологов предусмотрены различные методы лечения, включая медикаментозную терапию, лазерные процедуры и хирургические методы.

Однако вопрос о том, всегда ли оправдана хирургия глаукомы и с чего лучше начать лечение – с помощью медикаментов или операции – по-прежнему предмет дискуссий и требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Мы подробно рассмотрим причины и последствия хирургического лечения глаукомы. Также обсудим преимущества и недостатки различных хирургических методов. Рассмотрим современные алгоритмы принятия решений по выбору стратегии лечения глаукомы – начиная с медикаментозного лечения или операции – с учетом особенностей пациента и стадии заболевания.

1. Когда возникает необходимость хирургического вмешательства при глаукоме: показания и цели хирургического лечения.

Хирургическое лечение глаукомы, как правило, проводится в следующих случаях:

1. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения: если медикаментозная терапия (глазные капли для снижения ВГД) ​​не позволяет достичь целевого уровня внутриглазного давления (ВГД 18.0-19.0 мм.рт.ст.) или не останавливает прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на соблюдение режима лечения. Хирургическое вмешательство становится для пациентов предметом выбора для снижения ВГД и защиты зрительного нерва.
2. Непереносимость медикаментозной терапии: если у пациента наблюдаются серьезные побочные эффекты со стороны глазных капель или отклонения от их применения, тогда хирургическое вмешательство может рассматриваться как альтернативный метод лечения.
3. Невозможность соблюдения режима лечения: если пациент не может регулярно закапывать глазные капли из-за физических показателей, когнитивных нарушений или других причин, то хирургическое вмешательство может обеспечить более стабильный контроль ВГД.
4. Высокий риск прогрессирования глаукомы: У пациентов с высоким риском прогрессирования глаукомы, например, с высоким исходным ВГД, выраженным повреждением зрительного нерва, хирургическое лечение может рассматриваться на более ранней стадии заболевания для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения.
5. Острый приступ закрытоугольной глаукомы: В некоторых случаях при остром приступе закрытоугольной глаукомы хирургическое вмешательство (например, лазерная иридэктомия или хирургическая иридэктомия) может быть необходимо для восстановления оттока внутриглазной жидкости.
6. Врожденная глаукома: Хирургическое лечение (гониотомия, трабекулотомия) является основным методом лечения врожденной глаукомы.
7. Вторичная глаукома: В некоторых случаях вторичной глаукомы (например, неоваскулярной глаукомы, факолитической глаукомы) хирургическое вмешательство может быть необходимо для снижения уровня ВГД.

Цели хирургического лечения глаукомы:

• Снижение ВГД: Достижение целевого уровня ВГД, которое позволяет стабилизировать состояние зрительного нерва и предотвратить дальнейшее прогрессирование глаукомы
• Сохранение зрительного нерва и полей зрения: замедление прогрессирования глаукомного процесса и сохранения зрительных функций
• Улучшение качества жизни: охрана зрения и поля зрения позволяет пациентам сохранить функциональную независимость и высокое качество жизни
• Уменьшение зависимости от глазных капель: В некоторых случаях хирургическое лечение позволяет уменьшить или полностью сократить использование глазных капель

Преимущества и недостатки хирургического лечения глаукомы: взвешиваем «за» и «против».

1. Хирургическое лечение глаукомы имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при поиске решений или выборе стратегии лечения.

Преимущества хирургического лечения глаукомы:

• Более эффективное снижение ВГД: Хирургическое вмешательство, как правило, обеспечивает более выраженное и стабильное снижение ВГД, чем медикаментозная терапия
• Меньшая зависимость от глазных капель: хирургическое лечение может полностью сократить использование глазных капель, что повышает качество жизни пациентов и снижает риск воздействия факторов, связанных с использованием лекарственных препаратов
• Улучшение контроля ВГД в долгосрочной перспективе: В некоторых случаях хирургическое лечение может обеспечить более стабильный контроль ВГД в динамике по сравнению с медикаментозной терапией

Результаты хирургического лечения глаукомы:

• Инвазивность: Хирургическое вмешательство является инвазивной процедурой, связанной с риском осложнений
• Риск последствий: Хирургическое лечение глаукомы может быть связано с различными заболеваниями, такими как инфекция, кровоизлияние, гипотония (низкое ВГД), катаракта, макулярный отек, отслойка сосудистой оболочки и другие
• Необходимость послеоперационного ухода: После хирургического вмешательства требуется сложный послеоперационный уход, включающий регулярные осмотры у врача и применение глазных капель
• Не всегда гарантированный успех: Хирургическое лечение не всегда обеспечивает желаемый результат, а в некоторых случаях может потребоваться повторное вмешательство

1. Современные хирургические методы лечения глаукомы: от классики до инноваций.

В настоящее время существует множество хирургических методов лечения глаукомы, которые можно разделить на несколько групп:

1. Фильтрационная хирургия:
   • Трабекулэктомия: создание канала из передней камеры глаза под конъюнктиву, образуя фильтрционную подушку, через которую  внутриглазную жидкость оттекает из глаза. Трабекулэктомия является наиболее распространенным и эффективным методом хирургического лечения глаукомы
   • Глаукомные дренажные импланты (шунты): Установка дренажного импланта для отвода внутриглазной жидкости из глаза под конъюнктиву. Глаукомные дренажные импланты используются при сложных случаях глаукомы, когда трабекулэктомия неэффективна или при наличии высокого риска развития осложнений
2. Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS):Группа хирургических процедур, которые выполняются через небольшие разрезы, и характеризуются меньшим риском осложнений, чем традиционные операции. Процедуры MIGS направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости естественным путем оттока
   • iStent: Имплантация микростента в трабекулу для улучшения оттока внутриглазной жидкости
   • Трабекулоэктомия: Электрохирургическое удаление части трабекулярной сети для улучшения оттока внутриглазной жидкости
   • Kahook Dual Blade: механическое удаление частей трабекулярной сети для улучшения оттока внутриглазной жидкости
   • Гониотомия: Рассечение трабекулярной сети с помощью специального инструмента
   • XEN Gel Stent: Имплантация гелевого стента в субконъюнктивальное пространство
3. Циклодеструктивные процедуры:
   • Транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦПК): Разрушение части цилиарного тела с помощью лазера для снижения продукции внутриглазной жидкости
   • Эндоциклофотокоагуляция (ЭКП): Разрушение части цилиарного тела с помощью лазера во время хирургического вмешательства
4. Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы:
   • Лазерная иридэктомия: Создание небольших отверстий в радужной оболочке для ограничения зрачкового блока
   • Хирургическая иридэктомия: Удаление части радужки для устранения зрачкового блока
   • Факоэмульсификация (удаление катаракты): При удалении катаракты можно промыть переднюю камеру
5. Новые и перспективные хирургические методы:
   • Микроимпульсная лазерная циклофотокоагуляция
   • Селективная абляция трабекулярной сети

1. С чего начать лечение глаукомы: медикаментами или операцией? Алгоритмы принятия решений.

Вопрос о том, с чего начать лечение глаукомы – медикаментами или операцией – является одним из самых важных и сложных в глаукоматологии. В настоящее время универсального ответа на этот вопрос не существует, и решение принимается индивидуально для каждого пациента с учетом ряда факторов:

1. Тип глаукомы:
   • ПОУГ: Обычно начинают с медикаментозной терапии. Хирургия решает проблему неэффективности или непереносимости медикаментов
   • ГНД: Лечение направлено на снижение ВГД (обычно на 30% от исходного уровня) и улучшение кровоснабжения зрительного нерва. Медикаментозная терапия является первым шагом, но хирургия может быть следствием при прогрессирования заболевания
   • ПЗУГ: Лазерная иридэктомия является первым шагом на пути к оказанию ПЗУГ. Если ВГД остается высоким после иридэктомии, то могут быть назначены глазные капли или проведена хирургическая операция
   • Врожденная глаукома: Хирургическое лечение является основным методом лечения ВГ
   • Вторичная глаукома: Лечение направлено на устранение или контроль основной причины, а также на снижение ВГД с помощью медикаментозной терапии или хирургического вмешательства
2. Стадия глаукомы:
   • Ранняя стадия: Обычно начинается с медикаментозной терапии
   • Развитая стадия: может быть рассмотрено хирургическое лечение на более ранних стадиях, особенно при высоком риске прогрессирования
   • Поздняя стадия: Лечение направлено на сохранение остаточного зрения и облегчение симптомов
3. Высокое ВГД:
   • Высокое ВГД: Требуется более агрессивное лечение, которое может включать хирургическое вмешательство
   • Нормальное ВГД: Лечение направлено на снижение ВГД на текущий процент от исходного уровня и улучшение кровоснабжения зрительного нерва
4. Скорость прогрессирования глаукомы:
   • Быстрое прогрессирование: Требуется более агрессивное лечение, которое может включать хирургию
   • Медленное прогрессирование: может быть достаточно медикаментозной терапии
5. Предпочтения пациента:
   • Важно соблюдать режим лечения пациента и его готовность соблюдать режим лечения

Современные алгоритмы принятия решений

В настоящее время разрабатываются и внедряются современные алгоритмы принятия решений по выбору альтернативной стратегии лечения глаукомы, которые учитывают все вышеперечисленные факторы и помогают врачам принимать обоснованные и индивидуальные решения. Эти алгоритмы используют данные научных исследований, математических моделей и искусственного интеллекта для оценки риска прогрессирования глаукомы и прогнозирования эффективности различных методов лечения.

• Профилактика хирургического лечения глаукомы

Профилактика хирургического лечения глаукомы является фактором обеспечения безопасности и эффективности лечения. Основные меры профилактики включают:

1. Тщательный предоперационный отбор пациентов: оценка всех факторов риска и выявление противопоказаний к хирургическому вмешательству
2. Правильная хирургическая техника: Использование современной хирургической техники и оборудования
3. Адекватное послеоперационное ведение: Регулярные осмотры у врача-офтальмолога, соблюдение режима лечения
4. Использование антиметаболитов: Применение антиметаболитов (например, митомицина С) во время хирургического вмешательства для предотвращения рубцевания фильтрационной подушки
5. Тщательный контроль ВГД в послеоперационном периоде

Хирургия глаукомы является обязательным методом лечения, который может быть эффективным для снижения уровня ВГД и сохранения зрения у пациентов с глаукомой.

Однако решение о необходимости хирургического вмешательства должно приниматься индивидуально для каждого пациента с учетом всех факторов риска и преимуществ. Современные алгоритмы принятия решений и новые хирургические методы позволяют минимизировать риски и улучшить результаты лечения глаукомы. Важно помнить, что успешное лечение глаукомы – это результат сотрудничества врача и пациента, основанный на доверии, информированности и приверженности.

«Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста«

Автор: Червинская В. А, врач-офтальмолог