Офтальмогипертензия

Офтальмогипертензия: повышенное внутриглазное давление – необходимость лечения или повод для наблюдения?

Офтальмогипертензия (ОГ) – это состояние, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением (ВГД) без явного сопутствующего повреждения зрительного нерва и потери полей зрения, характерных для глаукомы. ВГД, как правило, устанавливается на 24.0-25.0 мм рт. ст., что является общепринятой верхней границей нормы, однако это лишь статистический показатель, и имеет значение нормального ВГД.

Вопрос о необходимости лечения офтальмогипертензии вызывает серьезные дискуссии в офтальмологическом сообществе. Не всегда повышенное ВГД автоматически означает необходимость начала лечения, но всегда требует тщательного обследования и динамического наблюдения для оценки риска развития глаукомы

Чтобы принять взвешенное решение, необходимо понять причину, механизмы развития, методы диагностики и подходы к отдельным офтальмогипертензии, а также уметь дифференцировать ее от других явлений.

Патофизиология офтальмогипертензии: критерии повышения внутриглазного давления

Понимание критериев регулирования ВГД необходимо для понимания причины офтальмогипертензии. Внутриглазная жидкость (водянистая влага) образуется цилиарным телом, расположенным позади радужки. Она циркулирует через зрачок в переднюю камеру глаза и оттекает через дренажную систему, расположенную в передней камере – трабекулярную сеть и шлеммов канал. Баланс между выработкой и оттоком водянистой влаги определяют уровень ВГД. Нарушение этого баланса может привести к увеличению ВГД.

Основные механизмы повышения ВГД при офтальмогипертензии:

1. Увеличение производства водянистой влаги:
   • Идиопатическое: В некоторых случаях причина увеличения выработки водянистой влаги остается неясной
   • Лекарственные препараты: некоторые лекарственные препараты, такие как кортикостероиды, могут стимулировать выработку водянистой влаги
   • Воспалительные заболевания глаз (увеит): Воспаление может нарушить нормальную функцию цилиарного тела и привести к повышению продукции водянистой влаги.
   • Эписклерит, склерит: Воспалительные заболевания склеры могут опосредованно влиять на ВГД
   • Синдром Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитический криз): Редкое заболевание, характерное эпизодическими повышениями ВГД, вследствие чего наблюдается тяжелое развитие
2. Снижение оттока водянистой влаги
   • Идиопатическое: Наиболее частая причина офтальмогипертензии. Трабекулярная сеть может быть менее эффективной в оттоке водянистой влаги, даже если угол передней камеры открыт
   • Трабекулярный блок: Накопление пигмента (пигментная глаукома), эксфолиативного материала (псевдоэксфолиативная глаукома) или воспалительных клеток может блокировать трабекулярную сеть
   • Анатомические особенности: Узкий угол передней камеры может предрасполагать к увеличению ВГД, даже если угол закрыт не полностью
   • Повышение эписклерального венозного давления: Редкое состояние, при котором обеспечивается давление в венах, дренирующих склеру, что затрудняет отток водянистой влаги
3. Комбинированные механизмы: В некоторых случаях офтальмогипертензия может быть вызвана комбинированным увеличением производства водянистой влаги и снижением ее оттока

Факторы риска развития офтальмогипертензии: кто в фокусе повышенного внимания?

Выявление факторов риска позволяет выделить группы пациентов, требующих более тщательного наблюдения:

• Возраст: ВГД может значительно повышаться с возрастом
• Раса: У афроамериканцев более высокий риск развития офтальмогипертензии и глаукомы, чем у людей европейского происхождения
• Наследственность: Наличие глаукомы в семейном анамнезе увеличивает риск развития ОГ и глаукомы
• Миопия (близорукость): Миопия высокой степени связана с повышенным риском развития ОГ и глаукомы
• Сахарный диабет: Сахарный диабет может влиять на микроциркуляцию в глазах и повышает риск развития ОГ и глаукомы
• Артериальная гипертензия: Высокое артериальное давление может оказывать влияние на сосуды глаз
• Толщина роговицы: Толстая роговица может приводить к высоким показателям ВГД при включении аппланационной тонометрии
• Прием кортикостероидов: Длительное применение кортикостероидов может повысить ВГД
• Сердечно-сосудистые заболевания: Заболевания сердечно-сосудистой системы могут влиять на кровоснабжение зрительного нерва и способствовать риску развития глаукомы

Диагностика офтальмогипертензии:

Диагностика направлена ​​на выявление глаукомы и оценку риска ее развития. Обследование включает в себя:

1. Сбор анамнеза: Выявление факторов риска, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.
2. Измерение внутриглазного давления (тонометрия): Используются различные методы
   • Аппланационная тонометрия Гольдмана: считается строгим стандартом измерения ВГД
   • Бесконтактная тонометрия: Менее точна, но полезна для скрининга
   • Тонометрия iCare: Удобный и портативный тонометр
   • Суточная тонометрия: Измерение ВГД несколько раз в течение дня для определения устойчивости
   • Пахиметрия: Измерение толщины роговицы для корректировки показателей ВГД. Толстая роговица может приводить к высоким показателям ВГД, а тонкая – к заниженным
3. Гоноскопия: Осмотр угла передней камеры глаза гониолинзой для оценки его открытости и определения возможных причин повышения ВГД (например, пигментная дисперсия, неоваскуляризация угла).
4. Офтальмоскопия (осмотр глазного дна): Оценка состояния зрительного нерва на предмет признаков глаукомного повреждения. Обращается внимание на размер и форму экскавации диска зрительного нерва, состояние нейроретинального пояса и наличие кровоизлияний на диске зрительного нерва.
5. Периметрия (поля зрения): Оценка периферического зрения на выявление дефектов, характерных для глаукомы. Стандартная хирургическая периметрия (SAP) является наиболее распространенным методом.
6. Оптическая когерентная томография (ОКТ): Высокоточный метод визуализации, который позволяет измерить толщину слоев сетчатки и зрительного нерва. ОКТ помогает обнаружить ранние признаки глаукомного повреждения, которые могут быть незаметны при офтальмоскопии. Особое значение имеет толщина слоя нервных волокон (RNFL) и ганглионарных клеток (GCL).
7. Фотография зрительного нерва: Документирование состояния зрительного нерва для сравнения и оценки изменений динамики.
8. Оценка фактора риска: анализ наследственности, возраста, расы, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.

Дифференциальный диагноз офтальмогипертензии: выявление других заболеваний

Важно дифференцировать офтальмогипертензию от других состояний, которые могут привести к повышению ВГД:

1. Глаукома: Основное отличие ОГ от глаукомы – отсутствие повреждения зрительного нерва и потери полей зрения. Однако ранняя глаукома может протекать бессимптомно и быть трудно диагностируемой.
2. Вторичная глаукома: Повышенное ВГД, вызванное другими заболеваниями или состояниями, такими как увеит, травма глаз, прием кортикостероидов, псевдоэксфолиативный синдром, пигментная дисперсия.
3. Эпизодическое повышение ВГД: ВГД может временно повышаться при некоторых состояниях, таких как синдром Познера-Шлоссмана (глаукомоциклитический криз).
4. Артефактное повышение ВГД: Завышенные показатели ВГД, вызванные толстой роговицей или неправильной методикой измерения.

Подходы к лечению офтальмогипертензии: когда начинать и что выбрать?

Решение о начале лечения должно быть индивидуальным и основываться на оценке риска развития глаукомы. Не существует универсального алгоритма, подходящего для всех пациентов. Основные факторы, которые учитываются при известных решениях:

• Уровень ВГД: Чем выше ВГД, тем выше риск развития глаукомы
• Возраст пациента: У молодых пациентов более высокий риск прогрессирования офтальмогипертензии в глаукому
• Толщина роговицы: Корректировка показаний ВГД с учетом толщины роговицы
• Наличие факторов риска: наследственность, раса, миопия, сахарный диабет, артериальная гипертензия
• Результаты ОКТ и периметрии: Выявление первых признаков глаукомного повреждения
• Предпочтения пациента: Пациент должен быть проинформирован о рисках и преимуществах лечения и наблюдения

Варианты лечения:

1. Наблюдение: Регулярные осмотры у офтальмолога (обычно 6-12 месяцев) для контроля ВГД, состояния зрительного нерва и поля зрения. Наблюдение может быть рекомендовано пациентам для снижения риска развития глаукомы.
2. Медикаментозное лечение: Применение глазных капель для снижения ВГД. Лечение может быть предпочтительным для пациентов с высоким риском развития глаукомы
   • Основные группы глазных капель, применяемых для лечения офтальмогипертензии:
     • Аналоги простагландинов: Увеличивают отток внутриглазной жидкости (латанопрост, травопрост, биматопрост). Считаются препаратами первой линии
     • Бета-блокаторы: Снижают выработку внутриглазной жидкости (тимолол, бетаксолол). Используются редко из-за возможных эффектов.Альфа-адреномиметики: Снижают выработку внутриглазной жидкости и улучшают ее отток (бримонидин).
     • Ингибиторы карбоангидразы: Снижают выработку внутриглазной жидкости (дорзоламид, бринзоламид).
3. Лазерное лечение: Селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) можно использовать для уменьшения ВГД у пациентов с офтальмогипертензией. СЛТ стимулирует работу трабекулярной сети и увеличивает отток внутриглазной жидкости.

Клинические исследования и рекомендации:

Результаты серьезных исследований, таких как исследование лечения глазной гипертензии (OHTS), показали, что лечение офтальмогипертензии может снизить риск развития глаукомы. Однако важно учитывать, что не всем пациентам с ОГ это необходимо. Рекомендации отдельных ОГ постоянно пересматриваются и основываются на новых научных данных.

Профилактика офтальмогипертензии: возможна ли?

Специфических мер профилактики не существует. Однако соблюдение здорового образа жизни, контроль артериального давления, отказ от курения и регулярные осмотры у офтальмолога могут снизить риск развития ОГ и глаукомы.

Офтальмогипертензия – это состояние, требующее внимательного отношения и индивидуального режима наблюдения. Необходимо тщательно оценить риски и преимущества лечения и наблюдения, учитывать факторы риска и предпочтения пациента. Регулярные осмотры у офтальмолога и своевременное выявление признаков глаукомного повреждения являются ключевыми факторами сохранения зрения у пациентов с ОГ. Помните, что повышенное внутриглазное давление — это не приговор, а повод для более внимательного отношения к своему зрению и консультации со специалистом.

«Представленная информация на сайте носит ознакомительный характер. Необходима консультация специалиста«

Автор: Червинская В.А, врач-офтальмолог